診斷
診斷也稱診病，即在臨床上對病人所患疾病給以高度的概括，並給以符合病情，切中病機的恰當病名和證名。診斷包括證候診斷和疾病診斷兩部分。
一、證候診斷
證候診斷又稱為辨證，是確定病人所患疾病現階段的證候名稱。辨證論治是中醫學的特色，因此證候診斷在疾病診斷中佔有重要的地位。在診斷確切，辨證清楚的前提下，才可論治無誤，因此證候診斷就是辯證的過程和結果。
（－）辨證的方法
辨證的過程，實際上就是在整體觀指導下以陰陽五行、臟腑、經絡、病因病機等基本理論為依據，對四診所搜集到的病史、症狀和環境因素等臨床資料，進行綜合分析，辨明其內在聯繫和各種病證間的相互關係，從而求得對疾病本質的認識，對疾病證候作出恰當的判斷。
分析、綜合、聯想、判斷，是辨證診斷過程中基本的思維形式。以眩暈為例來說，有“諸風掉眩，皆屬於肝”，“無痰不眩，無火不眩”，“無風不作眩”，“無虛不作眩”，“肥人眩暈，氣虛有痰；瘦人眩暈，血虛有火”“風陽上擾，發為眩暈”等多種說法。醫生于此病應考慮肝、風、痰、火、血虛、氣虛、陽亢等等。但僅憑眩暈一症來確定疾病的本質是很困難的，這就要求醫生四診合參，詳細診察，如發現病人有面色談白、舌質淡、脈沉細等體征，在思維中認為血虛的可能性就增加了。再經問診，如有失眠、心悸、月經量少等症，便可診斷為血虛證。
一般在證候診斷時，可分七個步驟進行。
1。追問病史：一般疾病，都有感受冷熱、飲食不節、情志受傷等病史，應根據情況首先詢問。
2。審證求因：應根據症狀特點、性質等探求其發生的原因。如“諸躁狂越，皆屬於火”，“諸暴強直，皆屬於風”。應當指出的是，辨證的原因，不一定是指引起疾病發生的原始致病因素，更重要的是指引起疾病的現階段表現的原因。如風寒束肺證的病因是外感“風寒”邪氣，這是原始致病因素，也是我們要審徵求因的“因”，而痰濕阻肺證的病因是“痰濕”，即非原始致病因素，其原始致病因素可能是外感風寒或暴傷飲冷或其他，那麼在本證的審證求因中，後者便居於次要地位，而前者是引起現在表現的原因，並對疾病的發生發展起重要的作用。
3。確定病位：就是辨別病變的主要部位。病位是指病變所在的部位，一般用表裏、臟腑、經脈、氣血、營衛、陰陽等表示。外感病多用表裏、六經、衛氣營血、三焦和臟腑等表示，雜病多用臟腑、經脈、氣血、陰陽等表示。病變的主要部位可以是一個，也可以是兩個，邪熱壅肺，病變主要部位在肺；肝火犯肺病變主要病位在肝、肺。又如血虛證，是肝血虛還是心血虛，則應進一步聯繫其他症狀進行臟腑定位。
4。審察病機：病因侵及一定的部位，則有一定的病機，根據脈症的變化可審察明確病機的變化。
5。分清病性：在明確病機的同時，要知病情之所屬。主要根據八綱辨證，辨別疾病的寒熱虛實等病性。如口渴喜冷飲，尿赤便結，煩躁脈數為熱；口淡不渴或喜熱飲，尿清便溏，脈遲為寒。
6。詳析病勢：病勢即病機轉變發展的趨勢。判斷病勢，主要根據脈症的變化進行分析。如陽證脈勢減緩，表示邪氣漸退，為病將愈。
7。確定證名：證候的命名，一般以病因、病位、病機三者綜合最佳，如脾虛濕滯、肺熱痰壅等。由於證候診斷與疾病診斷常綜合同時進行，所以，證名和病名也常同時確定。
（二）辨證的要點
1。四診詳細而準確，是辯證的基礎：根據四診合參的原則，辨證不能只憑一個症狀或一個脈象，倉卒診斷，必須把望、聞、問、切四方面的證候結合起來，作為辯證的依據，以免出現偏差或造成誤診。
四診已運用了，還要注意每一診是否做到詳細準確並無遺漏，否則四診雖具而不完備，辨證的基礎仍不牢固。
四診的準確性，直接影響辨證的準確與否。疾病千變萬化，表現各種各樣，臨床上有患者敍述不全，或由於神志的影響，講不清楚或隱瞞或誇大病情的情況，醫生應仔細分析，力爭準確，保證辨證無誤。同時，還要求醫生客觀地進行四診，不能以主觀臆測和疑似模糊的印象作為根據。
2。圍繞主要症狀進行辯證:辨證要善於掌握主症。所謂主症。可能是一個症狀，或是幾個症狀，這一個症狀或幾個症狀是疾病的中心環節。抓住主症，然後以主症為中心，結合他症、脈、舌等，便能準確地鑒別病因，辨清證候。如病人身腫而氣喘，同時兼有其他症狀，首先要求從腫和喘的先後來判別主症。假如先腫而後喘，則腫為主症，然後抓住水腫這個主症，圍繞主症診察其他兼證，從而辨別病位以肺、脾、腎哪一髒為主及水腫的寒熱虛實。如果兼有面色晃白，舌苔白潤，小便短少，大便溏瀉，腹脹不思飲食，時吐涎沫，四肢無力，倦怠，脈象濡緩等一系列症狀，經過辨證分析可確定主要是脾的證候，肺的證候居於次要地位。因此可以診斷本病是脾陽不振，運化失司，故聚水而成腫，水氣上犯而為喘，由此可見，掌握主證並圍繞主症進行辨證是很重要的一環。
3。從病變發展過程中辨證：疾病的過程，是一個不斷變化的過程。雖是同一種病，根據個體和條件的不同，而有不同的變化。就是同一個人，他的病情也會因時而變，因治而變。例如傷寒患者初起的表實證，因誤治而後出現表虛證或其他變證；溫病也是如此，今天病在氣分，明天可能已入營或入血，或仍相持於氣分，或熱退病解。這就要求醫者必須從疾病變化中去辨別證候，細察起病原因，治療經過及效果，審察目前的病機，推斷發展的趨勢，只有把疾病看成動態的，而不是靜態的過程，才能在辨證中準確無誤。病證未變，則辨證的結果不變；病證已變，則辨證的結果自然隨之而改變了。
4。個別的症狀，有時是辨證的關鍵：就一般的辨證規律而言，由四診所得的症狀和各種檢查所得，相加起來是一個整體，個別症狀是全部症狀的一個單位，在個人整體中的各種指征都比較統一，它仍是相補充的關係。但是也有一些病人個別病狀與全部症狀不統一，有時互相抵觸。因而似乎不能得出一致的辯證結果。這時可以按照八綱辨證的方法，在複雜的病症中，根據個別能夠真正反映整個病機的症或脈或舌，而斷然給予辨證的結論，但這決定性的一症、一脈或一舌，不能離開全部證候來孤立地下判斷。因此，辨證不僅可按正常的現象下判斷，也可透過反常的證候下結論；但在反常的證候中，必須求得足以真正指示疾病之本質的症、舌、脈、診斷才能正確。如喻嘉言治徐國珍一案，身熱目赤，異常大躁，門牖洞啟，身臥於地，輾轉不快，更求入井索水，且脈洪大，表面看來，無疑是一派熱象。但喻嘉言透過這一串假像，見其素水到手，又置而不飲；脈象洪大無倫，而重按無力。通過這兩點喻氏決定徐氏的病是真寒假熱證。從這一病例可以具體領會這一辨證要點。
（三）辨證的綜合運用
八綱與其他辨證方法在辨證時應綜合運用。八綱是辨證的總綱，又是辨證論治的理論核心，八綱與其他辨證方法的關係，是層次位於更高一級的關係，是其他辨證方法的基礎和指針。病因辨證中六淫與疫癘辨證，六經辨證，衛氣營血辨證和三焦辨證，適用於外感病的辨證；氣血津液辨證、經絡辨證，臟腑辨證和病因辨證的一部分則適用於雜病的辨證。至於臨床運用，應根據具體情況靈活掌握。例如雜病辨證，可以臟腑辨證為中心，若氣血津液證突出者，則與氣血津液辨證相結合，若與十二經脈所過部位症狀有關者，則經絡辨證相結合。因辨證求因是辨證施治的原則之一，所以又必須與病因辨證相結合。
二、疾病診斷
疾病診斷也叫病名診斷，簡稱為辨病。所謂疾病診斷，是根據各種疾病的臨床特點，對病人作出相應的診斷，確定所患病種的名稱。不論外感病還是內傷病，都有其各自的發生、發展、傳變轉歸等內在規律，所以辨別疾病的不同，對於掌握其特殊的本質與發展規律，以及瞭解各階段的證候特點，是十分必要的。如泄瀉與痢疾，肺痿與肺癰。臨症不能不詳辨。
1。疾病診斷的定名：中醫對疾病的命名，種類很多，比較複雜，在臨床上應根據常用的病名下診斷，不要隨意杜撰。病名的具體規範見臨床各科。
2。疾病診斷的依據：每種疾病都有自己的臨床特點，一般根據其病史和臨床表現的特點，即可作出相應的病名診斷。如痢疾一病，以下利赤白，裏急後重等為臨床主要特徵，全身症狀或有或無，是由飲食不潔引起，病變好發于夏秋季節，病程較急。符合上述特點，即可作出痢疾的診斷。如不具備上述全部特點或發病季節不同，或病程較長，在作痢疾診斷時就當慎重。
3。疾病的鑒別診斷：某些疾病容易混淆，應注意鑒別。如癲、狂、癇三種雖同是神志異常的疾病，但各有其症狀特點，臨床可根據其疾病的特點、病因、病機等詳加辨別。癲病者以沉默癡呆，語無倫次，靜而多喜為特徵；狂病者以躁妄打罵，喧擾不寧，動而多怒為特徵，癇病者以猝然昏倒，不處人事，四肢抽搐，口吐涎沫，口中如作豬羊叫聲為特徵。
三、辯病與辯證的關係
證和病二者有密切的關係。但嚴格說來，證和病的概念不同，證是證候，是指疾病發展階段中的病因、病位、病性、病機、病勢及邪正鬥爭強弱等方面情況的病理概括。而病則是人體在一定條件下，由致病因素引起的一種以正邪相爭為基本形式的病理過程。一個病可以有不同的證，同樣相同的證亦可見於不同的病中，所以有“同病異證”、“異病同證”的說法。
如感冒病，其證有風寒證和風熱證的不同，須用不同的治法；再如頭痛與眩暈雖屬兩病但均可出現血虛證候。因此，既要辯證，又要辨病。
辨證既包括四診檢查所得，又包括內外致病因素及病位，全面而又具體地判斷疾病在一定階段的特殊性質和主要矛盾。而辨病則是按照辨證所得，與多種相類似的疾病進行鑒別比較，同時進一步指導辨證，最後把那些類似的疾病一一排除，得出疾病的結論。在得出結論之後，對該病今後病機演變已有一個梗概，在這個基礎上進一步辨證，便能預料其順逆吉凶，而更重要的是經過辨病之後，使辨證與辨病所有的治療原則與方藥結合得更加緊密，以達到提高治療效果，少走彎路的目的，總之，“病”是從辨證而得的，一種病有一種病的變化規律，這個“病”的規律，又反過來指導辨證。辨證--辨病--辨證，是一個診斷疾病不斷深化的過程。
我們不能只以辨證為滿足，必須既辨證，又辨病，由辨病再進一步辨證，二者不可偏廢。
發布時間: 2007-09-03 16:53:12 |
